อย่าอยากฟังแต่ข่าวดี

410
27 มีนาคม 1977
 
เครื่องบิน 747 ของ KLM เที่ยวบิน KLM4805 เดินทางออกจาก Amsterdam มุ่งหน้ามายัง Canary Islands ซึ่งเป็นดินแดนของสเปน แหล่งพักผ่อนหย่อนใจยอดนิยมของชาวยุโรป โดยมีคนในเครื่องบิน 248 คน แบ่งเป็นผู้โดยสาร 234 คน และลูกเรือ 14 คน
 
โดยกัปตันของเครื่องบินชื่อ Veldhuyzen อายุ 50 ปี, ชั่วโมงบินสะสม 11,700 ชั่วโมง นอกจากเป็นกัปตันแล้วยังเป็นครูฝึกสอนการบินด้วย ซึ่งเขาถือเป็นคนที่เพื่อนร่วมอาชีพในสายการบิน KLM เคารพอย่างมาก
 
นักบินในวันนั้น Meurs, อายุ 42 ปี ชั่วโมงบินสะสม 9,200 ชั่วโมง และในเครื่องยังมีวิศวกรการบินชื่อ Schreuder, อายุ 48 ปี เดินทางมาด้วย
 
ในขณะเดียวกันก็มีเครื่องบิน 747 อีกลำของสายการบิน Pan Am เที่ยวบิน PA1736 ซึ่งเดินทางออกจาก Los Angeles มาแวะที่ New York ก่อนจะเดินทางต่อมายัง Canary Islands เช่นกัน โดยมีคนบนเครื่องบินทั้งสิ้น 396 คน แบ่งเป็นผู้โดยสาร 380 คนและลูกเรืออีก 16 คน
 
จุดหมายปลายทางของเครื่องบินทั้งสองลำคือ Las Palmas Airport ซึ่งโดยปกติสนามบินแห่งนี้ก็รองรับเครื่องบินขนาดใหญ่อย่าง 747 เป็นประจำอยู่แล้ว
 
แต่ที่สนามบิน Las Palmas ในวันนั้นมีเหตุวางระเบิดและการข่มขู่ว่าจะก่อการร้าย จึงทำให้ทางการตัดสินใจปิดสนามบินก่อนที่เครื่องบินทั้งสองจะเดินทางมาถึง
 
เครื่องบินที่กำลังเดินทางเข้ามาจึงได้รับคำสั่งให้ เปลี่ยนจุดหมายปลายทางไปที่สนามบิน Los Rodeos ซึ่งเป็นสนามบินขนาดเล็ก และอยู่ในหุบเขา โดยปกติแล้วจะไม่มีเครื่องบินขนาดใหญ่เดินทางมาที่นี่บ่อยนัก เพราะด้วยสนามบินที่มีขนาดเล็ก และเครื่องไม้เครื่องมือก็ไม่ค่อยทันสมัย
 
แต่เนื่องจากเหตุวุ่นวายที่ Las Palmas Airport ทำให้ในวันนั้นมีเครื่องบินขนาดใหญ่ไปที่สนามบิน Los Rodeos ถึง 5 ลำด้วยกัน
 
สนามบิน Los Rodeos นั้นมีรันเวย์เพียงแค่ 1 รันเวย์ และแท็กซี่เวย์อีก 1 เท่านั้น แถมยังไม่มีเรดาร์อีกต่างหาก การขึ้นลงต้องใช้สายตามนุษย์ดูเท่านั้น แต่โดยปกติที่มีแต่เครื่องบินเล็กๆ เรื่องนี้ก็ดูเหมือนจะไม่ใช่ปัญหาแต่อย่างใด
 
ในวันดังกล่าวที่จอดเครื่องบินในสนามบินไม่เพียงพอ ทำให้เครื่องบินต้องไปจอดรอในแท็กซี่เวย์ และเมื่อจะทำการขึ้นก็ค่อยๆ วิ่งออกไปบนรันเวย์ และเมื่อสุดทางก็ยูเทิร์นเพื่อตั้งลำเครื่องบินเตรียมเทกออฟนั่นเอง
 
ไม่นานเหตุการณ์สนามบิน Las Palmas ก็สงบลง สายการบินต่างๆ จึงทยอยให้ผู้โดยสารขึ้นเครื่อง
 
ระหว่างนั้นเองทัศนวิสัยของสนามบิน Los Rodeos เริ่มย่ำแย่ลง เพราะเวลาเริ่มเย็น อากาศก็เย็นตามไปด้วย
 
เครื่องบินของ KLM นั้นเตรียมพร้อมรออยู่ที่ปลายรันเวย์และกลับตัวเรียบร้อย
 
ในขณะที่เครื่องบินของ Pan Am ได้รับคำสั่งให้เคลื่อนไปในรันเวย์เดียวกัน แต่ให้ไปออกตรงจุดแท็กซี่ 3 ซึ่งทำมุมเอียงๆ กับรันเวย์อยู่ แต่ด้วยทัศนวิสัยอันเลวร้ายประกอบกับไม่มีป้ายบอกว่าจุดแท็กซี่ที่ 3 คือตรงไหน จึงทำให้นักบินของ Pan Am เลยจุดที่ควรจะออกไป ส่งผลให้เครื่องบินของ Pan Am ติดอยู่บนรันเวย์​
 
กัปตัน Veldhuyzen ของ KLM พร้อมขึ้นบินแล้วจึงแจ้งกับหอบังคับการบินว่า “We are now at take off” ซึ่งไม่ใช่ภาษามาตรฐานที่ใช้กัน แต่ทางหอบังคับการบินก็ตอบกลับมาว่า “OK” สิ่งที่หอบังคับการบินเข้าใจคือ KLM เตรียมการ Stand by เพื่อรอขึ้นบินเฉยๆ แต่กัปตันของ KLM หมายถึง เขากำลังจะขึ้นแล้ว
 
อย่างไรก็ดีทาง KLM ยังไม่ได้รับ ATC clearance ซึ่งเป็นการให้สัญญาณมาตรฐานจากหอบังคับการบินว่าเครื่องบินสามารถขึ้นบินได้
 
ทันใดนั้นเอง กัปตัน Veldhuyzen ก็โยกคันเร่งของเครื่องบินขึ้นทันทีโดยไม่สนใจคำทัดทานของ Meurs นักบินที่สองที่บอกว่า เครื่องของเรายังไม่ได้รับ ATC clearance เลย
 
Schreuder วิศวกรการบินก็บอกกัปตันด้วยว่าเครื่องบิน Pan Am ยังไม่ออกจากรันเวย์ แต่กัปตันก็เดินหน้าเร่งเครื่องขึ้นบินอยู่ดี ท่ามกลางทัศนวิสัยอันเลวร้าย
 
ไม่กี่วินาทีต่อมากัปตัน Veldhuyzen จึงเห็นเครื่องบินของ Pan Am แต่พวกเขาหยุดไม่ได้แล้ว เพราะความเร็วเครื่องบินขณะนี้เกิน 250 KM/H ไปแล้ว
 
เครื่องบินของ Pan Am ก็เห็นเครื่องบินของ KLM และพยายามจะหลบไปทางเนินหญ้าอย่างเต็มความสามารถ
 
หัวของเครื่องบิน KLM พ้นจากลำตัวของเครื่อง Pan Am ไปแบบฉิวเฉียด แต่เครื่องยนต์นั้นไม่พ้น และด้วยความที่ KLM เพิ่งเติมน้ำมันมาเต็มถัง จึงทำให้เกิดไฟลุกไหม้อย่างรุนแรง กลายเป็นโศกนาฏกรรมทางการบินครั้งใหญ่ที่สุดของโลก
 
เหตุการณ์ครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน โดยผู้โดยสารและลูกเรือของ KLM เสียชีวิตทั้งลำ ส่วนสายการบิน Pan Am มีผู้เสียชีวิต 335 คนและรอดชีวิตมาได้ 61 คน นับเป็นเหตุการณ์อุบัติเหตุทางอากาศที่มีผู้เสียชีวิตมากที่สุดของโลกมาจนถึงทุกวันนี้
 
การสอบสวนสรุปว่าสาเหตุของอุบัติเหตุครั้งนี้มีองค์ประกอบหลายอย่างมารวมอยู่ด้วยกัน ตั้งแต่ สนามบินที่ไม่มีเรดาร์ การสื่อสารที่ไม่ได้มาตรฐาน ไปจนถึงสภาพอากาศที่ไม่เอื้ออำนวย
 
แต่สาเหตุหลักของอุบัติเหตุครั้งนี้เกิดจากความผิดพลาดของ กัปตัน Veldhuyzen และความที่นักบินและวิศวกรเครื่องบินไม่กล้าคัดค้านกัปตันที่มีประสบการณ์สูง จึงทำให้เกิดโศกนาฐกรรม
 
ผมคิดว่าเรื่องนี้เป็นบทเรียนให้กับผู้อาวุโสและห้วหน้าทุกคนครับ
 
มันคือคำถามที่ว่า เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น เมื่อมีเรื่องไม่ชอบมาพากลเกิดขึ้น ทีมงานกล้าจะบอกหัวหน้า ผู้มีอำนาจ อย่างถูกต้อง ครบถ้วน และรวดเร็วไหม
 
มุมมองหรือความรู้สึกต่อความผิดพลาดของทีมงานในองค์กรนั้นเป็นเรื่องที่สำคัญอย่างยิ่ง ผมคิดว่ามันเชื่อมโยงโดยตรงกับเรื่องของวัฒนธรรมของบริษัท หรือถ้ามองอีกในบริบทหนึ่งมันเชื่อมโยงโดยตรงกับการป้องกันหายนะขององค์กรเลย
 
หากเราสร้างวัฒนธรรมองค์กรที่คนกลัวที่จะทำพลาด กลัวจะพูดเรื่องความผิดพลาด หรือร้ายกว่านั้นคือกลัวที่จะบอกความผิดพลาด และเลือกที่จะเงียบหรือซุกปัญหาไว้ใต้พรมแทน
 
ความคิดเช่นนี้ จึงเรียกได้ว่าเป็นเหมือนระเบิดเวลาก็ว่าได้ เพราะวันใดวันหนึ่งปัญหาใหญ่มากๆ ที่เคยซุกไว้ใต้พรม มันจะต้องเผยออกมาแน่นอน และส่วนใหญ่มันจะออกมาตอนแก้ไขอะไรไม่ได้แล้ว
 
ดังนั้นวัฒนธรรมองค์กรที่หัวหน้าต้องการฟังแต่ “ข่าวดี” ไม่อยากฟังหรือหงุดหงิดใจเวลามีเรื่องผิดพลาดจึงอันตรายอย่างยิ่ง
 
ผมเคยได้ยินข้อเสนอแนะที่น้องๆ ให้กับผมเมื่อหลายปีที่แล้วครั้งหนึ่งว่า
 
“พี่เป็นหัวหน้าที่ต้องการได้ยินแต่ข่าวดี”
 
บอกตามตรงว่าตอนได้ยินก็ตกใจมาก และเข้าใจว่าเรื่องนี้อันตรายสุดๆ ต้องรีบได้รับการแก้ไขโดยเร็ว
 
ต้องทำยังไงก็ได้ ให้ทีมงานของเรากล้า ไม่ใช่แค่เพียงกล้าผิดพลาด แต่กล้าพูดเมื่อเห็นความผิดพลาดของคนอื่นโดยเฉพาะหัวหน้าด้วย
 
ผมมองว่าเรื่องนี้ต้องเกิดขึ้นจากวัฒนธรรมองค์กร ควบคู่ไปกับการปฏิบัติตัวของหัวหน้าหรือผู้มีอำนาจด้วย
 
วัฒนธรรมต้องเอื้อต่อความโปร่งใส คือ ทุกคนในองค์กรสามารถพูดเรื่องต่างๆ ได้โดยไม่ต้องกลัวว่าจะถูกลงโทษ จะเรียกได้ว่าเป็นองค์กรที่มีความปลอดภัยในการแสดงความคิดเห็น หรือ Psychological Safety ก็ว่าได้
 
อีกเรื่องคือตัวหัวหน้าเอง ต้องพร้อมรับฟังความผิดพลาดของตัวเองเสมอ ไม่ใช่ทำหน้าเหวี่ยงหรืออารมณ์เสียเมื่อมีคนมาบอกข่าวร้าย ซึ่งเรื่องนี้ผมก็เป็นครับ และพยายามแก้ไขอยู่ตลอด
 
ทั้งสองอย่างนี้รวมกันมีวัตถุประสงค์ เพื่อไม่ให้เกิดการ เออ ออ ไปหมดทุกเรื่อง เข้าทำนอง
 
“ได้ครับพี่ ดีครับผม เหมาะสมครับท่าน”
 
ซึ่งไม่ดีแน่ๆ ครับ
 
 
Advertisements